今年年初发生的一系列空难事件使得航空安全再次成为舆论关注焦点。中国东航客机坠毁事件3月21日将届满三年，但最终调查报告仍未发布。国际航空运输协会指出，调查报告是为了吸取教训改善安全而不是追责。

造成132人丧生的东航客机坠毁事件已经过去将近三年，然而遇难者家属仍然在等待这一中国30年来最严重空难的事故原因调查结果。

全世界有数十起飞机坠毁事件至今未能提交旨在避免类似事故再次发生的最终调查报告，东航坠机事件就是其中之一。通常情况下，调查人员的目标是在一年之内提交最终报告。

最近一段时间以来，哈萨克斯坦、韩国和美国相继发生空难事件造成人员伤亡，此外一架达美航空客机在加拿大多伦多机场紧急降落时翻倒，虽未造成死亡，但也令航空安全议题受到更多关注。业界对于过去有太多空难事故未得到解决深感担忧。

根据航空公司提供的信息，发生在2018至2023年之间的268起有人员伤亡或重大损失的民航事故中，有将近一半尚未得出最终调查报告。

“这的确十分令人担忧”，国际航空运输协会（IATA） 安全部主任塞尔（Mark Searle）表示，从事故调查报告中吸取的教训对于在未来避免类似事故发生至关重要。

几十年来，在信息公开共享的基础上，航空安全得到了显著改善，调查目的是为了吸取教训，而不是追究责任。

从事故中吸取教训

比如今天在飞机迫降时通用的防撞机姿势，其实就是多年调查研究之后不断改良的结果。1976年美国新泽西州发生一起致命空难，当时受伤最轻的乘客就是因为晕机而将头部埋到了两膝之间。这虽纯属巧合，但也带来了启示。

避免碰撞的技术、不要在机舱内给救生衣充气以及对机舱座椅设计的改良，这些全都是从过去事故中吸取的教训。

由联合国国际民用航空组织（ICAO）协调指定的国际指导方针要求空难事故发生后30天之内提交初步调查报告，一年之内提交最终报告。如果做不到这一点，调查人员应该在每个周年纪念日的时候发布一份声明。

不过国际航空运输协会和六个其他航空组织最近发布的一份文件对延迟或者从未发布最终调查报告的现象提出了警告。国际航空运输协会的塞尔表示：“我认为有不少事故是被政府从政治层面搁置了，因为不希望这些叙述引起公众的关注。”另外一些声音则将责任归咎于司法干预，或是很多国家缺乏进行独立调查的资源。

而与此同时，社交媒体已经改变了人们看待空难事件的方式。

今年1月华盛顿发生客机与军用直升机在空中相撞事故之后，美国总统特朗普先是将事故归咎于前任拜登政府推行的多元化（DEI）政策，后来又指责直升机飞行高度过高导致与客机相撞。网上流传着有关飞行员身份和事故原因的大量谣言。

专家表示，通常只有当公众的关注度降低后，法医鉴定工作才能解开事故的多重因素。而最终调查报告具有特别重要的意义，因为它是在经过验证的数据基础上得出的。

然而，三年过去了，东航坠机事件仍然笼罩在猜测之中，最终报告尚未发布——只有一周年和两周年之际发布的初步数据更新。



失事的东航客机坠毁后引起山林起火图像来源: Xinhua/IMAGO这两份报告分别只有三段和七段话，与其他重大事故调查报告相比，提供的数据很少，例如日本在 2024 年 1 月就羽田机场跑道撞击事故发表的初步调查报告就长达 150 页。

东航坠机事件 为什么“非常复杂 极为罕见”？

2022年3月21日，东航MU5735航班从昆明起飞64分钟之后突然从高空急速下降，在广西一处山谷坠毁，全体人员遇难。事故发生后，中国调查人员表示未发现任何故障，并对机组人员的操作行为进行了调查。

同年5月，美国《华尔街日报》报道称，失事客机黑匣子数据指向有人蓄意操纵这架波音737-800型客机坠毁。

中国民航局则表示有关蓄意坠机的传言“严重误导了公众”、“干扰了事故调查工作”。

中国民航局本周表示，中国人大正在考虑对民航法规进行重大修改，包括采取措施防止传播有关航空安全的谣言。

当被问及是否会在 3 月 21 日三周年纪念日发布最终报告，或拟议的法律修订是否与东航坠机事件有关时，中国民航局没有回应。

国际民航组织没有对任何具体调查发表评论，仅仅表示发布报告可能会面临挑战，“特别是在涉及安全敏感性或政治考虑的案件中”。

报告不均衡专家指出，有些事故即使发布了调查报告，其中安全建议这一部分有时也会被忽视，或是调查结果存在争议。埃及近十年之前发生的两起空难事故就体现了这一点。

2016年，一架埃及航空804航班客机坠入地中海，造成66人死亡。八年之后最终调查报告才出炉，认定爆炸物可能是事故原因。

但是法国航空事故调查处（BEA）则认为相关报告的精确度“存疑”，指出事故很可能是由驾驶舱起火引起的。

尽管如此，最终调查报告得以发布，并且允许不同意见的发表，已经被视为背后外交机制取得的胜利。

相比之下，2015年发生在西奈半岛的俄罗斯科加雷姆航空客机坠毁事件则不同。莫斯科方面指责事故是炸弹爆炸所致，但埃及方面质疑事件与恐怖主义有关联。最终该事故未发布调查报告，但是有关犯罪行为的怀疑报告已经提交给司法机构。

国际航空安全调查员委员会表示担心，受到“非法干扰”的事故并不能总是从安全角度进行调查。

该组织在最近的一份报告中指出，即使存在刑事犯罪怀疑，民事调查也应该与警方调查并行。

下个月也是德国之翼副驾驶自杀式操纵飞机坠毁事件十周年，法国调查人员发布了一份报告，敦促加强对于机组人员心理健康的检查。

国际民航组织表示，致命空难事故发布调查报告的比率已经从1990年到2016年间的41%，上升到1990到2022年间的76%。尽管如此，该问题仍然值得人们关注。