不知道大家有没有发现？

这两年，去公立医院开进口药越来越难了。

随便上网看看，就能刷到不少吐槽贴。

有时候是：

孩子支原体感染，宝妈哭诉买不到进口阿奇霉素。

医院只给他们开国产阿奇霉素，可身边的人都告诉她，国产阿奇见效慢、副作用大，所以她根本不敢给孩子用。

直到买着了进口版，这个家庭才算松了一口气。   



吃惯了进口原研药的高血压患者，也很不爽。

某些病友发现，自己换用国产药后，钱是省了，身体却出现了各种异常。

反胃、腿肿、眼压高……难受得不得了。

无奈之下，他们想换回进口药，可医院告知他们，那些药已经买不到了。 



得过甲流的同学，更会用亲身经历告诉我们：进口奥司他韦，药到病除；国产奥司他韦，得吃一周才见效，你甚至分不清是自愈了，还是药起作用了……

看多了这类帖子，大家难免陷入焦虑。

叩问：

“以后是不是吃不到优秀的进口药了？”

进而担忧：

“那些非要靠进口原研药续命的病人，该怎么活啊？”    



一传十，十传百。

整个故事就变成了“原研药退出中国市场”。

而背后的逻辑则是：“因为医保要省钱，所以只能集采压价。因为集采压价，所以优质的进口药没了。   因为没有进口药，所以我们只能用廉价的国产仿制药。亲们，都争取好好活着吧……”



不过，事实果真如此吗？



公立医院没有进口原研药了？

当然不是。

医保集采目录里只有廉价国货，没有优质进口药吗？

当然也不是。

按照澎湃新闻给出的数据，从2018年以来，国家药品集采共覆盖374种药品，每年节约药费近1600亿元。

节约下来的钱，有60%腾给了国家医保谈判的创新药，其中就包括不少进口药。

以上海的数据为例，“2024年1月至7月，纳入国家医保目录的创新药在上海市医药机构的结算金额中，跨国药企的新药同比增长181.3%。”

某些治疗肿瘤的高品质进口药，还有治疗精神类疾病的优质原研药，都被集采纳入医保报销范围。

只是这些救急救命的进口药，一般家庭通常用不到（也不想用到），所以对它们纳入医保并没有直观感觉。   

（图为《澎湃新闻》报道）

让大家更有切肤之感的，恰恰是常用进口药的缺乏。

同一种药物，集采仿制版更便宜，进口原研版更耐受。

当人们发现，自费都买不到后者时，难免会骂骂咧咧。

为什么会这样呢？   

   医生给出的解释是：

“公立医院没有动力去采购集采药的进口版本。”

详情，还得从医保下达的控费要求说起——

大家都知道，我们整个社会已经步入了老龄化和少子化的阶段，未来能给医保资金池注水的年轻人越来越少，而需要从池子里取水的老年人却会越来越多。

在这个背景下，医保就必须节约开支，才能保证资金池的稳定性。

于是，为了节流，我国向欧美国家汲取经验，推行DRG改革。

医保按病种向公立医院付费，每种疾病，费用固定。



节流任务传到基层公立医院，就会变成具象的考核指标：

一方面，医院要考核医生的控费能力。   

如果你让病患在医院多花钱了，轻则叫你自掏腰包补差价，重则影响绩效、晋升。

当然，你推荐他去外面买更好的药，那就没事了。



另一方面，医保要考核医院的控费能力。

落实到药品采购上，就表现为：

“对于集采药品，医院需按照不低于上年度药品实际使用量的70%-80%采购，完成不了会影响下一年的医保基金拨付”。

也就是说，公立医院七成以上的买药配额，要用于采购便宜的集采药，剩下两三成，可以自行决定买什么。

通常情况下，院方管理层买了集采的仿制药，就不会再去买同类型的进口原研药。

一来不利于平替去库存，二来白白挤占了那两三成自主买药的份额，怎么想都不划算。

久而久之，自然就会出现网友说的“买不到进口药”的情况。

而这又引申出一个新的问题：集采仿制药是否一定不如原研药疗效好？

只能说，不一定。

现实中，也有很多患者为集采仿制药点赞：   



按照医生的公开说法，这些平替药品能够满足大多数病患90%的用药需求。

这话反过来理解就是，还有10%的诉求确实满足不了。

情况就是这么个情况。



医保资金只有那么多，需要花钱的地方却千头万绪：

得了疑难杂症的病人期待用进口药续命；吃惯了进口药的三高患者希望继续用它控制慢性病；感冒发烧的“祖国花朵”也想吃见效更快的进口原研药……

优先照顾谁的诉求？这道选择题太难做了。   

事情走到这一步，好像又陷入了电车困境。

当老龄化的电车冲向人群时，该先保住谁呢？

不止咱们国家纠结，发达国家在推行全民普惠医疗的时候，也经常卡bug。

没人找到过一劳永逸的方案，只能是缝缝补补、查漏补缺。

很多时候，解决问题的关键在于发现关键的问题。

面对众口难调的现实，一些网友的想法是：

“让部分进口原研药不进医保，但可以自费使用。”

这样，底层穷人的医疗需求可以靠集采药兜底，中产们则能多些选择权。双方各取所需，互不干扰。

而医生在用药时也能多些自主权，不至于时刻被“省钱”的考核要求牵着鼻子走。



也有人不同意这种做法。

他们担心，这会让“过度医疗”卷土重来。

过去的经验告诉我们，不是每个医生都会主动帮病人省钱。

有一种话术叫：“你的病比较难治，但我这里的进口好药或许能把你治好。”

（图自《中国报道》）    

还有一条思路叫作“让医生说话”。

国内知名的微创专家、上海瑞金医院的郑民华教授最近在接受媒体采访时就提到，他们在临床治疗中发现某些集采药药效不稳定：

“特别是高血压、糖尿病药物，内镜检查肠道准备的泻药，麻醉药等，在临床使用中经常有反映药效不佳的情况，有些往往加大药量也不起效。”

可碰上这种麻药不醉、泻药不泻的情况，医生没有向上反映的渠道，就挺无奈的。

如果不幸造成医疗事故，更会对患者及其家庭带来不可逆的伤害。

因此，他建议应该落实药品不良反应报告制度。

如果临床医生发现集采药有明显的不良反应，应当鼓励他们积极上报，尽早让医保部门发现药品缺陷。

还有专业人士提到，仿制药需要经过“一致性评价”，证明自己的功效和原研药一致，才能获得批号进入市场。

有关部门可以对“一致性评价”管得更严些。



因为，确实有个别药企为了让自家的仿制药进集采，在辅料上以次充好降低成本，又在一致性评价中打擦边球，蒙混过关。

而且，试验等效本来就不代表临床等效。

参与一致性评价试验的试药者，他们的身体素质、健康状况多少会和真实世界里的病人存在差异。

……

每个专家都有很多想法、建议，这也预示着工具箱里的工具总是充足的。   

希望现状在不久的未来能有所改变。

毕竟治病吃药是件大事，让整个流程变得更人性化，也在情理之中。

而在调整缓缓进行的过程中，普通人能做的或许就是好好照顾自己。

谁叫人生有一堂必修课叫“看清真相，依旧热爱”呢？



乐观向上的心态也是延年益寿的良药啊。