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一名年近四十的律师，每天却要花费 17 个小时检查自己的车是否撞了人——强迫症让他反复检查自己的车辆，寻找可能出现的车面凹痕。
这名男子 15 岁时首次确诊强迫症。自此，他的心智被强迫症绑架了 25 年。他尝试了多种疗法：药物治疗、脑部刺激及住院，花掉了数十万美元，但无一能带来长期改善。
2022 年，患者的父亲听说有一种能够缓解强迫症症状的脑部手术，在美国布朗大学两家附属医院就可以做。一年后，神经外科医生在这位律师的头骨上钻出一个小孔，用高温烧蚀了部分脑组织。这种操作被认为可以阻断强迫症相关脑区之间的互动。
这位匿名患者表示，“我原本认为这根本没用，因为此前所有疗法对我都无效。”然而，这个看上去很可怕的手术确实成功了：术后，他仍能意识到那些重复性思维的存在，却不再被它们干扰和绑架了，“简直令人难以置信”。
精神外科手术最初被称为"心理外科"，这种罕见的心理健康治疗手段通过手术方法来改变大脑功能。20 世纪中叶，脑叶切除术导致许多脆弱患者残疾后，该疗法逐渐式微，并蒙上污名。但该领域的外科医生仍在持续改进技术。如今，其更为精准的现代疗法——精神神经外科手术（psychiatric neurosurgery），在治疗严重强迫症等疾病中的应用有所增加，偶尔也被用来治疗难治性抑郁症和焦虑症。研究人员认为，该技术可能对神经性厌食症等其他难治性疾病也可具有疗效。换言之：如今有观点认为，对于极少数尝试过所有标准疗法仍无效的患者而言，切除部分脑组织是一种可行的治疗方案。
2016 年发表的一项病例研究中，MRI 图像展示了患者接受扣带回切开术后的脑部情况，该手术通过热或辐射方式在前扣带回制造损伤。来源：M. Bunak/ Radiopedia.org，rID: 42950
理论上，能从这些疗法中受益的患者数量远远超过当前接受治疗的人数。据估计，全球 1%~3% 的人口受不同形式的强迫症困扰。布朗大学神经心理学家妮可·麦克劳克林（Nicole McLaughlin）指出，约 20% 的强迫症病例被认为存在治疗抵抗性。
然而，伦理担忧依然存在：在近期对加拿大魁北克执业及住院精神病医生的调查中，约三分之一认为该疗法存在危险性（深部脑刺激也包含在内）。医生们自己也承认，虽然总体来看风险罕见，但精神外科手术仍可能造成精力与动力丧失（麦格劳林称通常是暂时性的）、脑出血、记忆损伤及体重增加。与此同时，由于每年实施的手术数量稀少，该领域缺乏关于其有效性的大规模试验数据。
不过，也有小型研究指出，如今先进的成像技术使外科医生能够比 70 多年前更精确地聚焦大脑特定区域，从而降低了相关风险。目前，接受此类治疗的患者数量仍然极少。布朗大学附属医院自 1993 年首次开展精神神经外科手术以来，仅接诊过约 110 名患者。在美国，患者必须被确诊为严重强迫症（OCD），且其他多种治疗手段均告无效，才有可能进入手术。比利时鲁汶大学（KU Leuven）强迫症诊疗中心主任克里斯·贝尔沃茨（Chris Bervoets）在接受 Undark 采访时表示，该机构接受的患者通常是被强迫症折磨 15~20 年后，才会考虑手术。
扭转诺奖黑历史？
现代医学首次尝试通过手术治愈精神疾病可能要追溯至 19 世纪末，当时瑞士精神病学家戈特利布·伯克哈特（Gottlieb Burckhardt）为 6 名"疯癫症"患者切除了部分大脑皮层组织（后来人们判断这些人可能患有精神分裂症）。但真正引发广泛关注的是数十年后安东尼奥·埃加斯·莫尼兹（António Egas Moniz）于 20 世纪 30 年代中期大力推广的额叶切除术——通过手术切断前额叶与其他脑区的神经连接。他因此获得了 1949 年的诺贝尔生理学和医学奖。
额叶切除术的常见操作是将工具插入患者眼窝后方，经眼眶破坏额叶深处的脑白质。仅在 1936 年至 1956 年，就有约 6 万名美国人接受了这个可怕的手术。尽管死亡率和发病率很高，但部分患者的病情确实有了显著改善。
额叶切除术示意图 来源：jylcat, CC BY 2.0
然而，糟糕的研究实践比比皆是。当时的一位神经病学家专门设计了一套手术工具，号称可以让做手术的医生不再需要手术服。一份近期发表的综述指出，尽管许多手术导致了伤害或死亡，但当时的报告记录并不可靠。例如，莫尼兹这位诺奖得主在报告中甚至没有引用"任何不良事件"。
80 年前，外科医生用来做额叶切除术的工具。来源：www.bonkersinstitute.org，CC BY 3.0
与 20 世纪中叶的方法相比，如今精神外科手术的精确度显著提升。典型术式之一是囊切开术（capsulotomy）——通过热量或辐射制造损伤，切断大脑中连接情绪与行为区域的纤维束。另一种是扣带回切开术（cingulotomy），该术式使用类似方法，作用于靠近大脑表层更广阔区域的前扣带回皮层。那位在布朗大学附属医院接受治疗的律师，接受的就是囊切开术。
此外，主刀医生用来“切掉”脑组织的方法也各不相同。最古老且较少使用的是射频消融术：将尖端加热至 70℃ 的电极插入颅骨内的脑组织，以制造损伤。而伽玛刀消融术则利用放射性射线摧毁组织。还有一种聚焦超声技术，通过声波加热大脑特定部位从而达到损毁效果。布朗大学附属医院团队在那名强迫症律师的手术中，用激光束精确作用于目标脑区。
布朗大学研究团队成员、功能性神经外科医生瓦埃尔·阿萨德（Wael Asaad）在手术室实施名为激光间质热疗（LITT）的神经外科手术，该技术利用激光束精准锁定脑部特定区域。如今的外科手术技术已能让医生比 20 世纪 50 年代时更精确地聚焦大脑区域。来源：布朗大学健康中心
支持（并且正在执行）这些手术的医生们表示，虽然患者在术后仍然不能完全摆脱服药和其他治疗，但病症的改观是显著且可观的。一位平均每个月做两场此类手术的精神外科医生称，接受囊切开术一年后，症状改善的强迫症患者占比约为 50%~60%。一项 2019 年发表的关于此类手术的综述，分析了 57 年间 512 名患者的数据，结论显示该手术是"安全、耐受性良好且疗效显著的治疗方法。其应用不足很可能是源于历史偏见，而非临床效果不佳"。
术后犯下强奸罪
安全性的提高并不意味着没有风险。2008 年由瑞典和苏格兰研究人员发表的针对 25 名患者的一项长期随访研究中（其中 4 名单侧、21 名双侧囊切开术患者），一名患者在术后五个月出现性欲亢进症状并被判强奸罪。还有部分患者存在记忆问题，一名女性因性行为失控而失业。研究团队指出，虽然囊切开术对治疗强迫症有效，但不良事件发生概率较高，接受该手术的患者中有 10 人受到影响。
大约 10 年前，布朗大学的团队通过伽玛刀放射消融治疗时，曾目睹少数患者术后出现脑囊肿的潜在危害。他们不知道囊肿为何形成，因此暂停了相关手术。其中一名接受囊肿切除手术的患者最终陷入植物人状态，不久后离世。曾参与该患者术后治疗的神经外科医生迈克尔·舒尔德（Michael Schulder）表示，这一事件让所有相关人员都感到痛苦不堪。
神经外科医生迈克尔·舒尔德（Michael Schulder）在手术室中为一名正在接受深部脑刺激电极植入手术的患者操作。手术因需进行神经学检查而暂停，以排除刺激产生的副作用。来源：迈克尔·舒尔德
临床试验难题
在前额叶切除术这一脑科学黑历史的漫长阴影下，许多精神科医生不愿将患者转诊接受此类手术。例如日本，该国的心理学及神经病学会在 1975 年通过了一项反对精神外科手术的决议。
支持手术治疗的学者认为，污名化和错误信息影响了众多临床医生的看法。但其他专家表示，由于缺乏安全性数据且治疗结果具有永久性，他们对此持谨慎态度。考虑到这类手术的不可逆性，有专家警告该方法不能用来治疗厌食症。更多的人则因为一些患者术后产生的严重且长期持续的不良反应，对这种方法退避三舍。
精神病学界持怀疑态度的另一个原因是，这种疗法几乎没有任何能证明疗效的随机临床对照试验（RCT）数据。设计一个患者不知道自己接受了哪种治疗的单盲试验，需要令对照组接受开颅等完整的神经外科手术流程，同时还不能对其病灶进行任何处理。这对精神状态本就脆弱的患者来说过于残酷，还会将医生拉入“见死不救”的道德伦理困境。如何科学评估精神外科手术，仍是一个未解难题。
为了获得更多的临床证据，一些专家已经开始奔走呼吁，希望建立一个国际性的患者治疗登记数据库，用更大的案例数据弥补随机对照试验的缺失。但是，如何洗脱额叶切除术给精神神经外科手术留下的沉重污名，仍是医生们需要面对的最大障碍。
就连那位被强迫症绑架了 25 年的律师，也曾被治疗师质疑脑组织切除手术的合理性。幸运的是，他用丢失一小块脑组织的代价，换回了自己的人生。